余姚市医疗保险IC卡管理信息系统工程案例

　　一、建设目标 

　　余姚市医疗保险使用IC卡管理信息系统项目建设目标是：重点在原社保系统基础上建设医疗保险及新建新型农村合作医疗保险（主管部门为卫生局）实时结算系统，发放IC卡，方便参保患者门诊就医报销，可用医保卡实行刷卡消费，提高医保经办机构工作效率和服务质量，加强医保基金的有效监管，这是一个余姚市委市政府为老百姓办的实事工程。同时在原社保系统数据库基础上整合劳动保障数据资源，依托信息集成平台，完成劳动保障信息系统应用与数据整合，实现“五险”统征，构建高效、统一、安全的信息资源存储与管理体系，实现各应用系统信息共享、交换与集成，为对外公众服务、领导决策、跨政府部门间信息交换、劳动保障门户提供服务，拓宽服务渠道，丰富服务内容，为广大社会公众提供优质、便捷的服务，全面提升劳动保障职能部门服务能力和对外形象。

　　 二、项目内容

　　本次项目建设内容主要为：本次建设是在原有社保系统基础上进行开发完善，实现与定点医疗机构的实时联网结算，所有参加医保的人员发放IC卡。在原有社保系统基础上，将医保社保两大子系统的征缴部分（养老、医保、生育、工伤、失业）剥离形成统一的征缴系统，与地税联网扣款，保留社保待遇支付部分，医保企业退休职工的门诊包干费与退休金一同发放单独记帐；实现统一申报、统一征缴；建立全局统一的一个数据库，实现各业务系统单位、人员基础信息的统一性及唯一性；新建新型农村合作医疗保险管理信息系统，采用与城镇职工基本医疗保险系统统一的实时联网结算接口；建设医疗保险公众服务平台，以语音、短信、网站等各种途径为公众提供方便、快捷的服务，提高劳动保障部门的整体形象。系统建设采用整合完善方式（包括基础数据、应用系统、硬件设备）、而非系统推倒重建。

　　分项内容说明如下：

　　2.1设计、开发、完善符合余姚市城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗保险管理需求的社会保险管理信息系统，实现社会保险业务的统一管理。完成基础数据整理、整合建立统一征缴系统。（包括对原有医疗保险、社会保险系统和新型农村合作医疗保险管理系统的整合、数据整理和迁移）。应用系统实施包括信息系统在社会保险经办机构的交付使用和在定点医疗机构联机调试和操作培训。
　　2.2建议项目所需的网络支撑平台，包括局域网、广域网体系结构设计、中心交换、市内社会保险机构、定点医疗机构等广域网设备配置。
　　2.3从劳动保障业务一体化建设要求出发，开发并实施语音、短信、网上查询系统。

　　三、余姚市医疗保险IC卡管理信息系统应用系统需求描述

　　1、应用软件系统总体要求

　　项目中应用系统的开发、实施应满足本招标文件中项目的总体要求——重点在原社保系统基础上建设医疗保险及新建新型农村合作医疗保险（主管部门为卫生局）实时结算系统，发放IC卡，方便参保患者门诊就医报销。同时在原社保系统数据库基础上整合劳动保障数据资源，依托信息集成平台，完成劳动保障信息系统应用与数据整合，实现“五险”统征，构建高效、统一、安全的信息资源存储与管理体系，实现各应用系统信息共享、交换与集成，为对外公众服务、领导决策、跨政府部门间信息交换、劳动保障门户提供服务，拓宽服务渠道，丰富服务内容，为广大社会公众提供优质、便捷的服务，全面提升劳动保障职能部门服务能力和对外形象。

　　此外，应用系统还应满足以下技术要求：
　　1．1按照建设统一的医疗保险系统的要求，应用系统应满足城镇职工医疗保险（包括企业职工基本医疗保险和机关事业职工医疗保险）和新型农村合作医疗保险系统的业务处理要求，应提供完整的接口设计方案，主要指与定点医疗机构HIS系统的接口设计。
　　1．2城镇医疗保险信息系统设计过程中考虑与现有社会保险管理信息系统（养老、企业医疗保险、工伤、生育、被征地、失业等）的数据共享，统一的数据基础，在业务上实现多险种统一申报，基金统一征缴功能。
　　1．3建设新型农村合作医疗保险系统，与城镇职工医疗保险系统采用统一的交易接口及卡和卡机具。
　　1．4由于系统与医院采用实时联网操作模式，应用软件对医疗保险必须提供实时的结算方式，以适应业务的需要。
　　1．5医保机构利用虚拟宽带接入方式与大医院联网，乡镇医院和定点药店与社会保险机构的联网方式也为实时网络联结。
　　1．6应用系统应采用成熟、先进的技术，其体系结构应针对不同业务处理模式的需要采用两层与三层相结合的结构，其中，经办机构内部局域网应用采用两层（C/S模式）结构；经办机构与定点医疗机构联结采用中间隔离方式实行数据交换，即C/S/S三层结构模式。
　　1．7为保证定点医疗机构与经办机构实时连接时的安全性，同时，也为了保证峰值门诊时对经办机构主机的交易量压力，应用设计方案应考虑前置机的作用和设计方案。
　　1．8各级用户与中心数据库的操作响应和数据交换应在1秒内完成（包括参保人员就诊时，医院端与经办机构的数据交换响应）。
　　1．9应用系统的指标体系、数据接口、业务规范、信息数据项、信息分类编码标准应严格执行国家和行业标准或规范，要与劳动部社保核心平台以及省劳动保障信息系统标准保持一致。
　　1．10应用系统应体现经办机构在系统中的管理和监控地位，有很强的数据查询和统计输出功能，为医疗保险政策的完善提供数据依据。
　　1．11应用系统应提供相应容错手段，并提供针对业务误操作的“回滚”机制。
　　1．12应用系统应具有完整、严谨的操作权限管理机制和日志记录，确保系统的安全性和业务的可稽核性。

　　2、应用系统的运行环境

　　2．1服务器运行环境
　　硬件环境：RISC主机和应用服务器，Intel 服务器
　　操作系统：Unix
　　数据库系统：ORACLE 8i及以上版本
　　中间件系统：交易中间件采用BEA TUXEDO，主要用于医疗保险实时交易结算系统
　　备份软件系统：Veritas
　　网络防病毒系统：趋势企业级防病毒软件

　　2．2医院前置服务器运行环境
　　硬件环境：Intel PC
　　操作系统：Windows 2000

　　2．3前台客户机环境
　　硬件环境：Intel PC，内存>64MB，硬盘>4.3GB
　　操作系统：简体中文Microsoft Windows 98/NT/2000/2003

　　2．4开发工具
　　数据库系统：ORACLE 8i及以上版本
　　后端开发工具：投标方自行选择
　　前台开发工具：Sybase PowerBuilder

　　3、系统功能要求

　　为了使各劳动保障业务进行较好的融合，达到“一体化建设”的目标，本次应用系统应该具有下述功能才能实现各业务处理要求：

　　3．1城镇职工基本医疗保险管理系统

　　（1）系统与参数管理系统：系统与参数管理系统用于管理和维护各项医疗保险的有关政策和实施办法、计算参数等属性。主要管理和维护用户、权限、缴费政策参数、待遇支付标准参数、参保对象的属性（单位性质、经济类型、隶属关系、主管部门、人员性别、用工性质等）、社保机构属性（部门、银行帐号、辖区等）、委托机构和有关医疗保险的参数：如定点医疗机构和药店目录、医疗保险药品目录、医疗保险诊疗目录、医疗保险病种目录、医疗保险特检特治目录、医疗保险结算办法等。
　　（2）参保管理系统：参保管理系统管理单位、个人参加社会保险以及各种变动。主要功能有：单位参保登记、单位合并、单位分立、单位撤销、单位登记证管理及个人参保登记、中断、续保、异地转入、异地转出、本地转移、在职终止、退休审核、退休终止、退休异地转出等。
　　（3）基金征缴系统：基金征缴系统主要核定各项保险的缴费基金。主要包括：缴费工资申报、缴费工资启用、单位正常征缴、缴费工资调整、个体缴费记录转入、改制企业在职预缴、改制企业退休人员集体一次性缴纳等。
　　（4）个人帐户管理系统：个人帐户管理系统主要包括参保单位帐户管理和参保职工个人帐户管理。功能包括主要包括：建立账户、账户分配、账户冲减、个人账户计息结转、账户转移、个人账户封存解封、个人账户合并、个人账户补建、个人账户对账单、实到账批量补记、医疗个人账户一次性注入等。
　　（5）待遇审核支付系统：待遇审核系统根据各险种（企业职工医疗保险和机关事业职工医疗保险）的政策要求处理参保对象待遇审核与支付管理，例如在基本医疗保险系统中应审核医疗机构提供的费用、参保人员到社会保险机构零星报销的费用等。主要功能包括：转院转诊审核、特检特治审批、慢性病人审批、驻外人员管理、定点医疗机构和药店费用审核、各类零星费用输入和审核、医保机构与定点医疗机构和药店月底对帐、黑名单管理、相关的统计查询等。
　　（6）实时交易结算模块：所有医保参保人群到医保定点医疗机构就医付费时，均可通过实时交易结算得方式当场享受到医疗保险待遇。实时交易结算提供以下一组实时交易功能：
　　门诊费用结算；入院登记与取消；住院费用结算
　　药店购药结算；退款结算；参保人个人帐户查询；参保人登记状态查询
　　实时交易配套的功能还包括：改帐、日终汇总、日终对帐、交易明细生成、应急记账。
　　（7）基金核算系统：基金核算系统处理基金到帐、支付、银行帐录入等业务。主要包括：单位到帐、个人到帐、医疗机构和药店月结算、医疗机构和药店预付、医疗机构和药店保证金管理、零星费用报销、养老、医疗基金转入转出、个人帐户支付、银行流水帐录入、财务对帐、各类统计报表等。
　　（8）医保卡管理系统：医保卡管理系统管理医保卡的发放、挂失等业务。主要功能有：卡工本费管理、制卡、发卡、换卡、卡挂失、解挂、卡注销、回收、卡信息变更、卡相关查询等。
　　（9）接口系统：接口系统主要处理医保自身系统同外界各系统之间的接口。主要包括：医院管理系统、药店管理系统、财务系统等。
　　（10）数据交换功能：中心系统提供若干个数据交换区实现数据交换功能，医院/药店系统通过通信前置机与中心系统实现数据自动上传与下载功能。数据交换区按不同的信息交换对象及交换的信息类型划分，中心系统可提供如下几种数据交换类型：
　　上传数据：门诊处方信息、门诊诊疗信息、住院基本信息、住院处方信息、住院诊疗信息；下载数据：交易明细、药品目录、市局下发文件及通知医疗机构的交易系统，医疗机构包括各类医院、药店。
　　（11）浙江省医疗保险运行分析指标体系：根据浙江省医保中心要求的指标体系要求生成医保运行数据。详见《浙江省医疗保险运行分析指标体系》。
　　（12）各类报表：按要求。
　　（13）数据移植：老系统中数据按要求进行移植。

　　3．2新型农村合作医疗保险管理系统

　　新型农村合作医疗保险管理系统的开发必须满足浙江省卫生厅相关要求。

　　（1）基础数据管理系统
　　包括乡镇、村、家庭、个人信息的管理。
　　乡镇管理是对乡镇的编码、名称等基本信息进行管理。其中乡镇管理主要功能包括乡镇信息的查询、登记、删除和修改等。
　　村管理是对行政村的编码、名称、村联络员、联系电话等基本信息进行管理。村管理要实现村的登记、变更、注销等功能。
　　家庭信息管理是对家庭编码、户主姓名、户主身份证号码、详细地址、联系电话等基本信息进行管理。家庭管理要实现登记、变更、终止等功能。
　　个人信息管理是对身份证号码、姓名、性别、出生日期、人员属性、家庭代码等基本信息进行管理，人员属性包括正常、低保和军烈属等。个人信息管理要实现登记、变更、终止等功能。
　　乡镇、村、家庭信息及个人信息管理支持批量导入、导出。
　　（2）基金征缴管理系统及子系统（子系统联网后由各乡镇医管办使用）：实现基金征缴的系统管理。主要包括家庭缴费登记、个人缴费登记、家庭和个人缴费审核、财政补助资金登记等。
　　（3）医保卡管理系统：主要是对参保对象的身份识别介质的管理。包括：制卡、发放、挂失、解挂、黑名单登记与撤销等功能。
　　（4）待遇结报与审核管理系统：包括待遇结报（门诊和住院就医登记、个人结报登记），结报审核系统（个人结报审核和医院结报审核管理）。
　　就医登记管理：主要包括门诊特殊病申请、转诊转院申请、非定点医院申请等功能。
　　个人结报管理：主要包括住院费用结报、门诊指定项目费用结报等功能，主要完成相关费用录入。
　　结报审核管理系统：主要是对个人结报和医院结报业务的审核管理。
　　（5）会计核算与财务管理：主要包括家庭和个人缴费到帐、财政补助等其他资金到帐、个人结报支付、医院结算支付、医院保证金结算支付、银行实付确认、统计查询分类汇总等功能。
　　（6）系统参数与代码管理系统：包括系统参数与代码的维护管理。系统参数包括年度起止时间、年度缴费截止时间、结报起始点、各段报销比例、全年累计支付最高限额、特殊病门诊结报起始点、特殊病全年累计支付最高限额、地区名称、行政代码、总人口数等。代码维护管理包括定点医疗机构、代办点、药品字典、诊疗项目、收费类别、病种代码等项目的管理。
　　（7）统计报表与查询系统：包括各类统计查询及上报的报表信息。在业务上表现为基本信息年报、业务信息日报、合作医疗参保情况统计和合作医疗报销疾病分布汇总等业务内容。
　　（8）系统安全管理系统：包括系统用户、权限的安全管理。
　　（9）乡镇业务管理系统：新型农村合作医疗保险系统与乡镇代办点实现联网管理，乡镇业务管理系统除新农医系统的核心业务功能以外主要还包括参保人员的基本信息的采集与转输。
　　（10）实时交易结算模块：所有医保参保人群到医保定点医疗机构就医付费时，均可通过实时交易结算得方式当场享受到医疗保险待遇。实时交易结算提供以下一组实时交易功能：
　　门诊费用结算（采用按比率及封顶使用，系统参数控制）
　　入院登记与取消；住院费用结算；药店购药结算
　　退款结算；参保人个人帐户查询；参保人登记状态查询
　　实时交易配套的功能还包括：改帐、日终汇总、日终对帐、交易明细生成、应急记账
　　（11）接口管理系统：与余姚市医疗保险系统采用统一的定点医疗机构实时联网接口系统。另外还包括与财务系统的接口。
　　（12）各类报表：按要求。
　　（13）数据移植：老系统中数据按要求进行移植。

　　3.3统一征缴系统

　　1． 社保登记：社保登记业务主要用于录入单位的基本信息，如单位名称，单位地址等。社保登记后，单位还没有真正意义上的参保，如果要参保还需要办理单位业务申报手续。单位只有办理了社保登记业务之后，才能办理其他社会保障的相关业务。

社保登记：未办理社保登记的企业；机关事业单位，应到社保经办机构，出示本单位的营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件、国家质量技术监督部门颁发的企业法人、机关法人或事业法人证书，如实填写社会保险登记表，申请办理社会保险登记。社保机构根据企业提供的相关资料，审核后，符合登记条件的企业进行社保登记。录入包括企业名称、地址、组织机构的统一代码、工商税务的记录以及开户银行、企业性质、隶属关系等相关信息，建立企业的基础档案以备其他社保科室调用。并向企业颁发社保登记证（正、副）本。登记办理完成后，发社保申报通知给投保企业和申报科。
　　社保登记变更：企业应当自工商机关办理变更登记之日起30日内，持变更社会保险登记申请表和工商营业执照、工商变更登记表、社会保险登记证到社会保险机构办理变更。社保登记科根据企业提供的有关变更资料，进行相应的变更，若涉及到登记证的变更则需重新颁发社保登记证（正、副）本。
　　社保登记修改：因业务人员操作上的失误等原因，需对错误的社会保险单位登记表信息，进行修改。
　　注：修改社会保险单位登记表时，修改的数据不记录到变更日志
　　社保登记注销：企业应当自工商机关办理注销登记或被工商机关吊销营业执照之日起30日内，向社会保险机构提交注销社会保险注销登记申请、有关机关批准终止或宣布终止的文件，申请办理注销社会保险登记。社保登记科审核后，在企业无拖欠投保基金、滞纳金、罚款金、无参保职工的前提下，对其进行注销处理。
　　失踪单位处理：社保经办机构对单位长时间未来办理单位申报的，将进行定期的失踪单位处理。
　　失踪恢复：在单位失踪的情况下，如此单位来办理单位申报时，需填写《社保登记恢复申请表》，经审核后为其办理单位失踪恢复。
　　登记年审：对通过年审的单位进行年审登记。
　　登记证打印：打印社保登记证。
　　社保单位清单：查询已经进行社保登记的单位。
　　申报通知

　　2． 单位申报

　　为首次参保的单位，建立社会保险关系，并对无参保人员的单位办理零申报业务。
　　对于已经参保的单位，为其办理单位险种的修改、职工新增、职工成批新增、职工中断、职工成批中断、职工本市调动、职工成批调动、职工续保、职工转入、职工转出，职工终止，职工作废、职工合并、单位合并、职工信息修改、单位信息修改等业务。