湖州市建立新农合报销“一卡通”的做法与成效

    去年，湖州市新型农村合作医疗“一卡通”信息交换平台全面建设完成，建立起了市、县、乡镇和村四级新农合实时结报系统，在进一步方便农民报销的同时，也为行政管理部门提供了新农合资金使用的实时监控平台，进一步规范新农合资金的管理。目前，该市已全面开通了新农合“一卡通”信息系统，突破了原有以县区为单位的三级新农合实时结报的限制，全市参合农民跨县区和到市级医院看病就医都能得到刷卡实时报销。

    一、建设背景和主要做法

    近年来，湖州市创造性地建立起以乡镇小额报销、县区大病统筹和困难群众补助为主要内容的新型农村合作医疗“三条保障线”制度，并建立了县、乡、村三级新农合实时结报系统，使参合农民在村级社区卫生服务站看病就医得到实时结报，深得群众好评。但是，县、乡、村三级新农合实时结报仅局限于本县(区)域内的参合农民，在市级医院、或不在本县(区)域内看病就医，还是采取以往的“个人先垫资后报销”方式，报销周期较长，处于县区交界地段的参合农民更是享受不到门诊报销带给他们的便利，参合农民还是感到“报销烦，报销难”。对此，湖州市创新思路，按照互惠互利的原则，实行市场化运作，通过市新型农村合作医疗管理委员会办公室与中国电信湖州分公司合作开发新农合“一卡通”信息系统建设。

    2009年3月份双方签订合作建设框架协议书，对系统的功能、投资、管理作了详细的规划，制订了建设方案。由中国电信湖州分公司首期投入系统软硬件及系统集成经费350万元，并承担各级系统日常运行维护和组网电路、相关设备的投资，项目规划总投资约800万元;同时，由市新型农村合作医疗管理委员会办公室与中国电信湖州分公司签订为期7年的租赁合同，每年支付系统租赁费用100万元。方案启动后，先后分别组织召开了各县区分管局长、新农合办公室负责人及市级医院分管院长、信息科科长等人员参加的会议，统一思想认识，要求各县区、各市级医院积极配合电信承建方做好相关工作。同时，明确新农合“一卡通”信息系统项目建设工程要求，排定项目建设进度时间表，建立新农合“一卡通”项目建设工作周报制度，跟踪和督促项目建设的进展情况，及时协调存在的问题，确保建设进度。

    二、初步成效

    推行新型农村合作医疗制度是一项系统工程，关系到千家万户农民群众的利益，其政策性强、牵涉面广，并随着筹资水平的逐年提高，涉及资金越来越大，其规范化管理要求也越来越高。通过建立全市新型农村合作医疗“一卡通”信息交换平台，利用信息化管理手段，使各县、区新农合数据中心互相衔接，实现数据共享，达到异地就医信息共享的目的。在方便群众报销的同时，进一步加强资金的规范管理。主要体现三方面的优越性：

    一是有利于方便群众报销，提高管理效能。通过建立新农合报销“一卡通”信息系统，使市、县区新农合数据中心互相衔接，有效利用现有资源，实现异地就医信息共享。实行新农合报销“一卡通”，使参合农民在全市范围内定点医疗机构，尤其是跨县区和在市级医院看病就医得到实时报销服务，改变了以往自己先垫资，再到县区新农合办或乡、镇结算费用，缩短报销周期，利用信息化手段从根本上解决参合农民在市域内异地看病就医实时报销问题。这种方便群众报销的服务，也让参合农民看到看病后现场就能享受报销的实惠，进一步激发农民的参合积极性。通过“一卡通”实时报销分流了各县区新农合办的报销工作量，各类统计报表自动生成，使其从“业务型”为主向综合“管理型”转变，节约管理成本，提高管理效能。同时，避免了因人工操作易出现的错误或人为的舞弊现象，确保新农合补偿费用公开、公平、公正。

    二是有利于加强定点医疗机构监管，确保资金安全。建立新农合报销“一卡通”信息系统后，一方面，对联网的定点医疗机构的每一项治疗、用药都能做到实时监控，包括对疾病与就诊人身份和诊断与用药是否相符、用药量是否符合诊疗常规、药品和项目对照是否符合新农合规定、自费药品比例控制情况等进行监控，真正做到新农合资金的封闭运行和安全。另一方面，结合对参合农民的医药费用报销统一实行“报销款由定点医疗机构垫付，管理部门审核后拨付”的支付方式，把医疗费用上涨幅度、医疗服务质量以及合作医疗制度执行情况等纳入对定点医疗机构的考核范围，实行考核结果与定点资格和费用拨付挂钩，进一步完善了定点医疗机构监测评价体系，实现从“事后报销”向“事前管理”的转变。

    三是有利于完善新农合运行评价体系，为科学决策提供依据。新农合报销“一卡通”信息系统能自动采集各项数据资料，进行统计分析，保证了各项数据的准确、严密、安全。通过采集门诊和住院费用、平均床日费用、报销补偿情况、就诊分布等相关业务指标，形成相关统计分析报表，市、县区政府有关领导及新农合管理部门通过新农合报销“一卡通”信息系统查询终端，可以动态掌握各定点医疗机构及各县区新农合资金使用情况，及时掌握医疗费用上涨幅度、医疗服务费用以及合作医疗制度执行等情况，有利于对有关政策进行前瞻性分析，为科学决策提供及时、准确的依据。