杭州医疗保险是市级统筹“一卡通”项目分析

    为进一步提升淳安县医疗保障服务能力和保障水平，方便参保人员跨参保地就医结算，为广大参保人员提供更加优质高效的医疗保障服务，确保杭州市级基本医疗保险市级统筹“一卡通”项目在淳安的顺利实施，根据《浙江省人力资源和社会保障厅、浙江省财政厅转发人力资源和社会保障部财政部关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》（浙人社发【2010】134号）、《杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知》（杭政办【2009】19号）和《杭州市基本医疗保险市级统筹“一卡通”实施办法》的有关规定要求，淳安县医疗保险市一卡通项目作为市级统筹“一卡通”项目中的一个重要组成部分，必须紧跟整个项目的计划，保证一卡通项目在全市范围内顺利完成。

    1.1.1 1、建设目标

    淳安县医疗保险市级统筹“一卡通”软件项目是杭州市基本医疗保险市级统筹“一卡通”项目建设的一个组成部分，其建设目标遵从杭州市基本医疗保险市级统筹“一卡通”项目建设目标，即：在全杭州市范围内，逐步统一医疗保险政策、规范业务流程、统一结算方式和基础数据管理，整合各统筹地区现有医保信息资源，依托专用网络，以“社会保障卡”为介质，打破统筹区界限，实现医保参保人员在全市定点医疗机构和药店持卡就医购药，在一定程度上解决参保人员跨区、县（市）就医费用垫付多、报销难、负担重等问题，有效提升就医结算管理与服务能力。同时，通过“一卡通”项目建设，逐步实现全市各县（市）区的医疗保险业务内容和业务模式的统一，进一步提升全市医疗保险工作管理水平，为医疗保险实现市级统筹奠定基础。

    1.1.2 2、建设原则

    2.1、实用性：应用系统设计立足当前，着眼长远，以满足劳动和一卡通的业务需求为首要目标，以各级劳动和社会保障经办机构的可接受能力为尺度。
    2.2、可靠性：一卡通系统涉及全市所有参保地区信息形体，每天需要进行大量的数据交换，并进行处理，任何的系统故障都有可能带来不可估量的损失，这就要求系统具有高度的可靠性。系统设计应采用成熟、稳定、可靠的软件技术，保证系统长期安全地运行。
    2.3、先进性：在实用、可靠的前提下，应用系统设计应尽可能地跟踪国内外先进的软件开发平台和软件开发技术，使设计系统能够最大限度地适应技术发展变化的需要，以确保系统的先进性。
    2.4、安全性：应用系统设计应充分考虑信息安全对系统的重要性，具有必要的信息安全保护和信息保密措施，建立可靠的安全保障体系，对非法侵入、非法攻击和网络计算机病毒应具有很强的防范能力，所采用的保护措施应能保证整个系统正常高效的运转。
    2.5、标准性：应用系统设计应严格执行国家有关标准或行业标准。采用的软件平台和软件体系结构，需严格遵循国际标准、国际通用惯例或计算机领域的通用规范。
    2.6、 可维护性：系统应该具有良好的结构，各个部分应有明确和完整的定义，使得局部的修改不影响全局和其他部分的结构和运行；并利用成熟可靠的技术或产品管理系统的各组成部分，管理系统各部分组件。
    2.7、 可扩展性：系统设计要考虑到业务未来发展的需要，要尽可能设计得简明，各个系统间的耦合度小，便于系统的扩展。
    2.8、 统一性：从一卡通项目总体目标出发，用全局观念自顶向下规划设计，全市统一设计主体业务流程、规范并统一关键业务规则、统一制定接口规范，保证系统信息的完整性和一致性，避免重复和交叉开发。

    1.1.3 3、项目建设内容

    市级统筹“一卡通”项目事关民生，需要有一个稳定、高效的系统支撑。本次项目开发将统一技术标准及业务规则、建立统一的信息管理平台（交易平台及结算中心应用系统）、统一对两大目录及定点机构进行管理、建立统一的社会保障卡管理机制，并需对各地医保经办机构及一卡通定点单位系统进行改造，使其适应市级统筹一卡通系统的要求。

    一卡通系统异地就医接入方式分两级、涉及4部分组织结构。自上而下第一级为各地医保机构（包括就医地医保、参保地医保）与结算中心交易平台的对接，第二级为定点单位与就医地医保的对接。结算中心交易平台根据系统建设要求，定义市级统筹异地就医统一的技术方案及接口规范，各地医保机构根据规范进行接入，并按规范要求对各地原医保接口进行改造完善。

    3.1、技术标准和规范

    异地就医业务以异地实时结算为核心，包含了实时结算、对账、费用审核、结算、清算在内的十多个业务流程。所有的业务环节及子流程说明在《杭州市基本医疗保险市级统筹一卡通项目业务流程规范》中有详细说明。具体技术规范和要求参照：

    《杭州市一卡通异地就医应用接口规范》
    《杭州市基本医疗保险市级统筹一卡通项目业务流程规范》
    《杭州医保异地结算项整合接口规范》
    《杭州市市级统筹系统通讯接口方案》
    《杭州市市民卡接口规范》

    3.2、应用系统建设

    一卡通系统对异地就医数据采用就医地管理原则，系统应用从业务方面分主要有两大类。
    第一类即异地就医实时结算以及由此产生的医保审批备案、日对账、费用审核、月结拨付等业务。
    第二类即基于市级统筹的统一管理要求，对异地就医行为及数据、定点单位、两大目录进统一管理，实现各地医保机构间的费用清算。
    据此我们将一卡通应用系统的建设工作为两大部分：第一部分是基于一卡通系统统一管理要求的、架设在结算中心平台上的结算中心应用系统建设；第二部分是基于异地就医实时结算和一卡通统一规范对各地医保系统、定点单位系统进行的应用系统改造。

    3.2.1、 一卡通结算中心平台应用系统建设：结算中心应用系统主要实现全市异地就医数据及行为的统一管理，对异地就医联网结算费用提供对账、审核（参保地复审）等管理功能，完成各医保机构间的费用清算。同时根据一卡通统一管理的要求，平台应用系统将对两大目录进行统一管理，并向各地机构提供下载功能。市级统筹定点单位也由结算中心平台进行统一管理。此工作主要由杭州市统一进行开发，各县市根据市里要求进行对应的改造。 

    3.2.2、异地就医联网结算管理：构建全市统一的异地就医管理平台，凡通过平台发生的异地就医实时结算交易，在平台及参保地业务经办系统进行数据落地存储。各就医地医保机构可通过平台进行异地就医数据下载、审核剔除，并将审核剔除结果上传至结算中心；参保地机构通过平台应用系统对异地就医费用的审核剔除结果进行复核。各地医保稽核机构也可通过平台应用系统进行委托稽核工作。 

    具体涵盖如下功能：异地就医日对账（定点单位通过本地医保系统调用）、异地就医数据下载（医保系统调用）、异地就医审核剔除复核（医保机构在平台应用系统操作）、委托稽核（医保机构在平台应用系统操作）。 

    3.2.3、异地就医费用清算管理：系统要求各地医保机构在月结拨付完成后，按结算中心统一要求的格式上传异地就医费用月结拨付信息。结算平台应用系统对全市各地上传的信息进行汇总，产生异地就医月结拨付费用差额，以平衡表的方式在平台应用系统上提供查询、下载。各地医保对数据进行核对后，由结算中心实现各地间的费用清算工作。具体涵盖如下功能：异地就医月结拨付结果汇总（生成平衡表）、异地就医月度平衡表查询下载（医保机构在平台应用系统操作）、清算执行及数据固化（结算中心操作）。 

    3.2.4、异地就医应用支持及监管：构建应用支撑与监管系统，为通过平台实现的各类应用提供基础通讯、信息交换、数据路由、身份识别、资源管理等底层支撑，实现业务和性能监控、日志管理、系统权限管理。提供入网节点管理、机构信息管理功能，对所有入网的机构和节点进行登记、注册、撤销管理。提供目录库管理功能，以全省统一目录库为标准，供各区县市医保机构使用。具体涵盖功能如下：市级统筹定点单位管理（结算中心操作）、市级统筹二次定点管理（医保机构在平台应用系统操作）、目录管理（结算中心操作）、系统权限管理（结算中心操作）、性能及业务监控（结算中心操作）、统计分析（结算中心操作）。 

    3.2.5、 淳安县劳动和社会保障一体化信息管理系统改造：为适应市级统筹一卡通系统要求，各地医保系统及定点机构系统需进行相应的系统改造。

    3.2.5.1、卡管理系统改造

    市级统筹一卡通是通过统一的社会保障卡实现的，各地医保机构需进行卡管理系统改造，按照省里统一下发的社保卡接口标准，开发社会保障卡管理功能，如果是市民卡中心进行发卡及挂失，市民卡中心的系统需要同社保系统进行实时接口改造，保证发卡、挂失等业务能及时办理。

    3.2.5.2、医保接口（实时联网结算）系统接入改造

    实行一卡通后，各地医保系统原有的医保接口将无法支持一卡通异地就医，需按杭州市提供的《技术方案》、《接口规范》进行改造，为各地定点单位提供一卡通异地结算的各项功能、服务，并与结算中心的交易平台进行对接，改造升级后的系统，可通过社会保障卡识别参保人员身份，完成各类交易的转发与实现。系统需对现有的联网实时结算流程进行优化，提高结算效率，避免因某一个环节的效率低影响到整个异地就医结算的效率。

    同时，需对定点单位管理信息系统进行改造，对业务窗口的读卡机具进行调整，以适应社会保障卡的读写。并完成相关接口改造，实现参保人持社会保障卡在定点单位实现医保实时结算。

    该部分改造主要涉及以下功能：医保接口（联网实时结算算法）的改造、与交易平台对接（支持多种方式，具体见《淳安县医保市级统筹(一卡通)项目医保接口方案》）、定点单位管理功能改造、两大目录管理功能改造。

    3.2.5.3、社保中心业务经办系统改造

    配合市级统筹一卡通业务的上线，各地医保经办机构的业务系统需进行改造，增加或修改相关业务功能模块，以确保一卡通业务的完整性。该部分涉及的主要功能是：费用审核功能改造、费用审核剔除结果上传功能开发、月结拨付报表改造、月结拨付信息上传。

    3.2.5.4、医院简易HIS系统改造

    配合市级统筹一卡通业务的上线，由劳动和社会保障局统一开发并提供给乡镇卫生院、药店使用的简易HIS系统也需由劳动和社会保障一体化信息系统的开发商进行改造，增加或修改相关业务功能模块，以确保一卡通业务的完整性。该部分涉及的主要功能是：参照3.2.5.2、医保接口（实时联网结算）系统接入改造。

    3.2.6、 市民卡中心管理系统接口

    作为杭州市民卡应用的一个重要内容，要实现劳动保障管理信息系统与杭州市市民卡管理信息系统的实时联网数据交换。该部分涉及的主要功能是参保人员的个人信息查询、更新、提交、发卡、比对等。具体业务功能和要求参照《杭州市市民卡接口规范》。